健康診断・人間ドック 日程変更・キャンセル申込みフォーム

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健診予約日
変更希望日

日程変更希望

※土曜午後・日曜・祝日は休診です。
※2023年12月31日~2024年1月4日は休診です。
※「変更受診日未定」「完全キャンセル」を選択された方は、特に必要なことがなければ淳風会から連絡はいたしません。

第1希望

第2希望

第3希望

備考
(特記事項があればご入力ください)

※日程変更後の受診希望日を入力いただいた方は、淳風会からの折り返しのご連絡をもって変更が確定となります。

一般財団法人淳風会では、2017年5月30日の「改正個人情報保護法」の施行に伴い、個人情報保護方針(ポリシー)を制定し、お客様の個人情報を慎重に取り扱い、プライバシー保護に努めています。

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