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    受取り当日の持参物【お忘れの場合、お受け渡し出来ませんのでご注意ください。】

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    メールアドレス ※お申込み内容について、ご連絡させていただくことがあります。
    送信前にドメイン指定受信等の設定を確認してください。
    ドメイン指定受信をしている場合、@junpukai.or.jp の追加をお願いします。
    迷惑メール対策等で、インターネットメールの拒否設定を行っていると受信できません。

    帳票作成、お受取りに関する情報

    受診日(再発行対象日) ※不明の場合、わかる範囲で下記にご入力をお願いします。
    必要部数 部
    受取り希望日 ※お申込み翌日より日祝祭日を除いた3営業日以降の日をお選びください。
    ※受取り可能な時間は月～金 9:00～16:30、土 9:00～11:00です。
    ※受取りは原則来社のみとなります。またFAXでの請求はお受け出来ません。
    ※2025年12月30日～2026年1月5日は休館日です。
    領収証の宛名
    (必要な場合のみ記載)
    備考

    代理人お受取りの場合、下記必要情報を入力ください。

    代理人お受取り

    ※委任状・個人情報開示請求書をお忘れの場合
    お受け渡し出来ませんのでご注意ください。
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    (携帯電話番号)    		 ※ハイフン不要、半角数字で入力してください。
    他電話番号
    (携帯電話番号がご不明な場合)    		 ※ハイフン不要、半角数字で入力してください。
    代理人メールアドレス ※お申込み内容について、ご連絡させていただくことがあります。
    送信前にドメイン指定受信等の設定を確認してください。
    ドメイン指定受信をしている場合、@junpukai.or.jp の追加をお願いします。
    迷惑メール対策等で、インターネットメールの拒否設定を行っていると受信できません。

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