労災二次健診
申し込みフォーム

※後日、淳風会の担当者よりご連絡させていただきます。折り返し連絡(メールまたは電話)をもって予約確定となります。
日祝を除く3日間経過しても返事がない場合は、迷惑メール設定のご確認をお願いします。

下記4項目の内、1つでも【いいえ】にチェックがある場合は労災二次健診の給付対象者ではありませんので、ご受診いただけません。
ご不明点のある場合は、0120-226-248までお問い合わせください。

①労災保険に加入している(加入状況がわからない場合は、会社の健康診断ご担当者様へご確認ください)

②今年度(4/1~翌年 3/31 の間)に、労災二次健康診断を受診していない

③脳血管疾患(脳梗塞・脳出血等)、心疾患(心筋梗塞・狭心症等)で治療中ではない

④労災保険に特別加入していない

※「労働者ではないが、労働者に準じて保護するのが適当であると認められる一定の方は、特別に任意加入できる」ことになっています。
これが「特別加入保険制度」です。
・代表取締役 ・法人の役員 ・社長、支店長、所長、工場長、事業所の代表者 ・個人事業主・一人親方等

労災保険特別加入かご不明の場合は、各会社担当者にご確認ください。

上記 4 項目について、受診後に該当することが判明した場合の費用は、自費にて本人負担となる事を承諾いたします。

事業所名
個人ID

※個人ID はお手元に届いた健診結果票をご覧いただき、10桁数字を入力ください。
表示位置については下記のサンプルをクリックしてご確認ください。

あなたの健康グラフの用紙

健康診断個人通知書の用紙

受診者(氏名)
受診者(カナ)
受診者(生年月日)
日中のご連絡先

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ご連絡先の種別:

メールアドレス
※こちらのメールアドレスに確定受診日をご連絡いたします。
※お申込みの検査内容について、お電話させていただくことがあります。

送信前にドメイン指定受信等の設定を確認してください。
ドメイン指定受信をしている場合、 @junpukai.or.jp の追加をお願いします。
迷惑メール対策等で、インターネットメールの拒否設定を行っていると受信できません。
日祝を除く3日間経過しても返事がない場合は、迷惑メール設定のご確認をお願いします。
希望日
※1週間以内の受診をご希望の場合はお電話にてご連絡ください。

第1希望

第2希望

第3希望

※健康診断受診日から3ヶ月以内に受診してください。
日曜・祝日は休診です。
夏季休暇2024年8月11日~15日、年末年始2024年12月29日~2025年1月5日は休診です。
日程の確定はメールでご連絡いたします。

受診施設
受診項目について ※保険診療により一部本人負担となります
その他質問事項等

※後日、淳風会の担当者よりご連絡させていただきます。折り返し連絡(メールまたは電話)をもって予約確定となります。
日祝を除く3日間経過しても返事がない場合は、迷惑メール設定のご確認をお願いします。

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