再検査・精密検査結果 入力フォーム

  • 淳風会健康管理センターでは、皆様の健康と命を守るために「二次検査」の受診率向上への取り組みを進めており、この度、受診状況が確認できない方へ、お便りをお送り致しました。お手数ですが、受診状況とその結果を下記フォームよりご入力ください。

  • 健康診断、人間ドックの最大の目的は、早期発見・早期治療です。再検査・精密検査・治療の対象となられた方は、必ず医療機関を受診するようにしましょう。

淳風会で受診希望の方はこちら

    事業所名

    個人ID

    ※個人IDはお手元に届いた健診結果票をご覧いただき、10桁の数字を入力ください。
    表示位置については下記のサンプルをクリックしてご確認ください。

    • 受診調査票

    • 協会けんぽ用 受診調査票

    用紙の選択

    お手元に届いた用紙を選択してください。

    下記サンプルをクリックしてご確認ください。

    • 受診調査票

    • 協会けんぽ用 受診調査票

    健康保険証について

    健康診断受診時以降、【記号・番号】に変更はありましたか?

    「はい」の場合、変更後の保険者名称をご記入ください。

    受診者(氏名)

    受診者(カナ)

    受診者(生年月日)

    年  月 

    受診結果添付

    精密検査・再検査の受診結果をお持ちの方は、こちらに添付してください。



    受診状況①

    • 検査項目

    • 判定

    • 受診状況

    • 受診日

      ※受診済の方は下記にご入力ください。 月  日頃

    • 未受診の場合、未受診理由をご入力ください

    • 受診施設

    • 医療機関名

      ※その他の方は下記にご入力ください。

    • 受診結果

    • 診断名

      ※分かる範囲でご入力ください。

    受診状況②

    • 検査項目

    • 判定

    • 受診状況

    • 受診日

      ※受診済の方は下記にご入力ください。 月  日頃

    • 未受診の場合、未受診理由をご入力ください

    • 受診施設

    • 医療機関名

      ※その他の方は下記にご入力ください。

    • 受診結果

    • 診断名

      ※分かる範囲でご入力ください。

    受診状況③

    • 検査項目

    • 判定

    • 受診状況

    • 受診日

      ※受診済の方は下記にご入力ください。 月  日頃

    • 未受診の場合、未受診理由をご入力ください

    • 受診施設

    • 医療機関名

      ※その他の方は下記にご入力ください。

    • 受診結果

    • 診断名

      ※分かる範囲でご入力ください。

    受診状況④

    • 検査項目

    • 判定

    • 受診状況

    • 受診日

      ※受診済の方は下記にご入力ください。 月  日頃

    • 未受診の場合、未受診理由をご入力ください

    • 受診施設

    • 医療機関名

      ※その他の方は下記にご入力ください。

    • 受診結果

    • 診断名

      ※分かる範囲でご入力ください。

    受診状況⑤

    • 検査項目

    • 判定

    • 受診状況

    • 受診日

      ※受診済の方は下記にご入力ください。 月  日頃

    • 未受診の場合、未受診理由をご入力ください

    • 受診施設

    • 医療機関名

      ※その他の方は下記にご入力ください。

    • 受診結果

    • 診断名

      ※分かる範囲でご入力ください。

    質問事項

    その他の質問事項があれば、自由にご入力ください。