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個人結果通知書【再発行】Web申し込みフォームReissue form

受取り当日の持参物【お忘れの場合、お受け渡し出来ませんのでご注意ください。】

  • 個人情報開示請求書(プライバシーポリシーからダウンロードしてご記載ください。)
  • 本人が請求する場合は、本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券、健康保険証等)
  • 法定代理人による請求の場合は、請求者であることを証明する書類に加え、代理請求の資格を有することを証明する書類(戸籍謄本・登記事項証明書・委任状等)
  • 結果再発行手数料　1,210円税込み（おつりの無いようにお願いします。）

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受診場所
※受診場所を選択すると受取施設が自動で選択されます。
受取施設 淳風会健康管理センター(岡山市北区大供2-3-1)集団健診部(岡山市南区古新田1112)

お申込者様 兼 ご受診者様情報

お名前
フリガナ
生年月日 年 月 日
お勤め先
ご連絡先(携帯電話番号) ※ハイフン不要、半角数字で入力してください。
他電話番号(携帯電話番号がご不明な場合) ※ハイフン不要、半角数字で入力してください。
メールアドレス ※お申込み内容について、ご連絡させていただくことがあります。
送信前にドメイン指定受信等の設定を確認してください。
ドメイン指定受信をしている場合、@junpukai.or.jp の追加をお願いします。
迷惑メール対策等で、インターネットメールの拒否設定を行っていると受信できません。

帳票作成、お受取りに関する情報

受診日(再発行対象日)
※不明の場合、わかる範囲で下記にご入力をお願いします。
必要部数 部
受取り希望日
※お申込み日より土日祝祭日を除いた5 営業日以降の日をお選びください。
※受取り可能な時間は9：00～17：00です。
※お急ぎの場合は備考に記載ください。
※受取りは原則来社となります。困難な場合、備考に記載ください。（またFAXでの請求はお受け出来ません。）
領収証の宛名
(必要な場合のみ記載)
備考

代理人お受取りの場合、下記必要情報を入力ください。

代理人お受取り

代理人お名前
代理人お勤め先
代理人ご連絡先(携帯電話番号) ※ハイフン不要、半角数字で入力してください。
他電話番号(携帯電話番号がご不明な場合) ※ハイフン不要、半角数字で入力してください。
代理人メールアドレス ※お申込み内容について、ご連絡させていただくことがあります。
送信前にドメイン指定受信等の設定を確認してください。
ドメイン指定受信をしている場合、@junpukai.or.jp の追加をお願いします。
迷惑メール対策等で、インターネットメールの拒否設定を行っていると受信できません。

一般財団法人淳風会では、2017 年5 月30 日の「改正個人情報保護法」の施行に伴い、
個人情報保護方針（ポリシー）を制定し、お客様の個人情報を慎重に取り扱い、プライバシー保護に努めています。

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