受取り当日の持参物【お忘れの場合、お受け渡し出来ませんのでご注意ください。】
以下の項目をご覧いただき、チェックボックスにチェックを入れてください
個人情報開示請求書 (プライバシーポリシーからダウンロードしてご記載ください。)
本人であることを証明する書類(運転免許証、マイナンバーカード、旅券、健康保険証等)
必要画像(複数選択可)
マンモグラフィ乳房超音波(エコー)
必要理由
精密検査受診のため主治医へ提供するため、主治医の指示個人の控えとして(発行料¥3,300(税込)が必要です)
提出先医療機関名
受診場所
淳風会健康管理センター(岡山市北区大供 2-3-1)淳風会健康管理センター倉敷(倉敷市連島中央3-1-19 淳風スクエア)各企業様への巡回健診(健診車による出張バス健診)健活サロンなどの巡回健診サテライト会場(健診車による出張バス健診)
個人 ID
※個人IDはお手元に届いた健診結果票をご覧いただき、10桁数字をご入力ください。 表示位置については下記サンプルをクリックしてご覧ください。
お名前
フリガナ
生年月日
192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
お勤め先
日中のご連絡先(携帯電話番号)
※ハイフン不要、半角数字で入力してください。
他電話番号 (携帯電話番号がご不明な場合)
メールアドレス
※お申込み内容について、ご連絡させていただくことがあります。 送信前にドメイン指定受信等の設定を確認してください。 ドメイン指定受信をしている場合、@junpukai.or.jpの追加をお願いします。 迷惑メール対策等で、インターネットメールの拒否設定を行っていると受信できません。
受診日(再発行対象日)
受取り希望日
AMPM
※お申込み翌日より日祝祭日を除いた5営業日以降の日をお選びください。 ※受け取り可能な時間は月～金8:30～17:00、土8:30～12:00です。 ※受け取りは原則来社のみとなります。またFAXでの請求はお受けできません。
受け取り希望施設
淳風会健康管理センター(岡山市北区大供 2-3-1)淳風会健康管理センター倉敷(倉敷市連島中央3-1-19 淳風スクエア)
備考
一般財団法人淳風会では、2017 年5 月30 日の「改正個人情報保護法」の施行に伴い、個人情報保護方針（ポリシー）を制定し、お客様の個人情報を慎重に取り扱い、プライバシー保護に努めています。
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