受取り当日の持参物【お忘れの場合、お受け渡し出来ませんのでご注意ください。】
以下の項目をご覧いただき、チェックボックスにチェックを入れてください
個人情報開示請求書 (プライバシーポリシーからダウンロードしてご記載ください。)
本人が請求する場合は、本人であることを証明する書類(運転免許証、マイナンバーカード、旅券、健康保険証等)
法定代理人による請求の場合は、請求者であることを証明する書類に加え、代理請求の資格を有することを証明する書類(戸籍謄本・登記事項証明書・委任状等)
結果再発行手数料 1部につき1,210円税込み（おつりの無いようにお願いします。）
受診場所
淳風会健康管理センター(岡山市北区大供2-3-1)淳風スクエア(倉敷市連島中央3丁目1-19)各企業様への巡回健診(健診車による出張バス健診)健活サロンなど巡回健診サテライト会場(健診車による出張バス健診) ※受診場所を選択すると受取施設が自動で選択されます。
受取施設
淳風会健康管理センター(岡山市北区大供2-3-1)
お名前
フリガナ
生年月日
192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
お勤め先
ご連絡先(携帯電話番号)
※ハイフン不要、半角数字で入力してください。
他電話番号(携帯電話番号がご不明な場合)
メールアドレス
※お申込み内容について、ご連絡させていただくことがあります。 送信前にドメイン指定受信等の設定を確認してください。 ドメイン指定受信をしている場合、@junpukai.or.jp の追加をお願いします。 迷惑メール対策等で、インターネットメールの拒否設定を行っていると受信できません。
受診日(再発行対象日)
不明※不明の場合、わかる範囲で下記にご入力をお願いします。
必要部数
部
受取り希望日
※お申込み翌日より日祝祭日を除いた3営業日以降の日をお選びください。 ※受取り可能な時間は月～金 9:00～16:30、土 9:00～11:00です。 ※受取りは原則来社のみとなります。またFAXでの請求はお受け出来ません。
領収証の宛名(必要な場合のみ記載)
備考
代理人お受取り
希望する ※委任状・個人情報開示請求書をお忘れの場合お受け渡し出来ませんのでご注意ください。
希望しない
代理人お名前
代理人お勤め先
代理人ご連絡先(携帯電話番号)
代理人メールアドレス
一般財団法人淳風会では、2017 年5 月30 日の「改正個人情報保護法」の施行に伴い、個人情報保護方針（ポリシー）を制定し、お客様の個人情報を慎重に取り扱い、プライバシー保護に努めています。
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