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【個人用】健活サロン
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受診表の表紙

※受診キットは引き続き使用可能です。

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受診希望会場
受診希望日

淳風会 健活サロンをご希望の方
(巡回健診サテライト会場)

施設受診をご希望の方

第1希望

第2希望

第3希望
※胃部検査(X 線・カメラ)または腹部超音波検査がある方以外は、午後枠となります。

ご連絡先(携帯電話) ※ハイフン不要、半角数字で入力してください。※折り返しのご案内に使用させていただきますので、携帯電話番号のご入力に
ご協力をお願いします。
その他ご連絡先 ※ハイフン不要、半角数字で入力してください。
メールアドレス ※お申し込みの検査内容について、ご連絡させていただくことがあります。
備考 ※被扶養者・配偶者の方は、被保険者の方のお勤め先と、
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