後日、淳風会の営業担当者よりご連絡させていただきます。
お名前
フリガナ
個人ID(10桁)
受診票なし※新規に申込される方は受診票なしにチェックしてください。※個人IDは受診票の表紙でご確認ください。
※受診キットは引き続き使用可能です。
ご勤務先
受診希望会場
健康管理センター岡山(岡山市北区大供2-3-1)健康管理センター大安寺(岡山市北区大安寺南町2-9-21 淳風会大安寺クリニック)健康管理センター倉敷(倉敷市連島3-1-19 淳風スクエア)乳がん検査特別割引クーポン受入会場
受診希望日
乳がん検査特別割引クーポンをご利用の方
—以下から選択してください—OS-5 11月4日(水) 岡山南商工会 灘崎支所OS-6 12月1日(火) 岡山南商工会 灘崎支所OS-9 3月15日(月) コート岡山南KK-6 1月6日(水) 児島産業振興センターKK-7 3月2日(火) 児島マリンプールKT-3 11月6日(金) 玉島文化センターTM-5 12月22日(火) 玉野産業振興センターTM-7 3月18日(木) 玉野産業振興センターKS-1 10月14日(水) 笠岡市民会館IB-3 12月21日(月) 井原市地場産業振興センターSU-3 10月30日(金) きびじアリーナSU-4 11月27日(金) きびじアリーナTK-4 10月29日(木) 高梁総合文化会館
施設受診をご希望の方
第1希望
第2希望
第3希望 ※胃部検査（X 線・カメラ）または腹部超音波検査がある方以外は、午後枠となります。
ご連絡先（携帯電話）
※ハイフン不要、半角数字で入力してください。※折り返しのご案内に使用させていただきますので、携帯電話番号のご入力に ご協力をお願いします。
その他ご連絡先
自宅会社携帯※ハイフン不要、半角数字で入力してください。
メールアドレス
メールアドレスを持っているメールアドレスを持っていない※お申し込みの検査内容について、ご連絡させていただくことがあります。
備考
※被扶養者・配偶者の方は、被保険者の方のお勤め先と、 受診キット発送先情報をご記入ください。
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